Le Glaucome et ses Opérations à Toulon – Var

Le mot de l’expert “Le glaucome est une maladie insidieuse. Un suivi régulier est crucial, surtout chez les sujets à risque. Une prise en charge précoce permet de préserver la vision durablement.”

Qu’est-ce que le glaucome ?

Le glaucome est une maladie oculaire chronique caractérisée par une atteinte progressive du nerf optique, souvent associée à une élévation de la pression intraoculaire (PIO). Surnommé le “voleur silencieux de la vue”, le glaucome évolue généralement sans symptômes perceptibles jusqu’aux stades avancés, d’où l’importance d’un dépistage régulier.

Cette pathologie représente la deuxième cause de cécité dans le monde après la cataracte, touchant plus de 70 millions de personnes. En France, environ 800 000 personnes sont atteintes de glaucome, mais près de la moitié l’ignorent car la maladie reste longtemps asymptomatique.

Le nerf optique, constitué de plus d’un million de fibres nerveuses, transmet les informations visuelles de la rétine au cerveau. Dans le glaucome, ces fibres sont progressivement détruites, entraînant une perte irréversible du champ visuel qui débute généralement en périphérie.

Les différents types de glaucome

Glaucome à angle ouvert (chronique)

• Glaucome primaire à angle ouvert : Il s’agit de la forme la plus fréquente, représentant 90% des cas. L’angle iridocornéen reste ouvert, mais l’évacuation de l’humeur aqueuse est diminuée au niveau du trabéculum, entraînant une élévation progressive de la pression intraoculaire.
• Glaucome à pression normale : Forme particulière où la destruction du nerf optique survient malgré une pression intraoculaire dans les valeurs normales (inférieure à 21 mmHg). Cette forme représente environ 30% des glaucomes à angle ouvert.

Glaucomes secondaires à angle ouvert :

• Glaucome cortisonique (corticostéroïdes)
• Glaucome pigmentaire
• Glaucome pseudoexfoliatif
• Glaucome néovasculaire
• Glaucome inflammatoire (uvéites)

Glaucome à angle fermé (aigu)

• Glaucome par fermeture d’angle aigu : Urgence ophtalmologique caractérisée par une fermeture brutale de l’angle iridocornéen, entraînant une élévation majeure et rapide de la pression intraoculaire (souvent supérieure à 50 mmHg).
• Glaucome par fermeture d’angle chronique : Fermeture progressive et intermittente de l’angle, évoluant de manière insidieuse.

Glaucome congénital

Forme rare présente dès la naissance, due à un développement anormal des voies d’évacuation de l’humeur aqueuse. Elle nécessite une prise en charge chirurgicale précoce.

Facteurs de risque

Facteurs non modifiables

• Âge : risque multiplié par 6 après 70 ans
• Hérédité : antécédents familiaux de glaucome
• Origine ethnique : risque plus élevé chez les populations afro-caribéennes et asiatiques
• Myopie forte : facteur de risque significatif
• Hyperméthropie : prédispose au glaucome par fermeture d’angle

Facteurs modifiables

• Hypertension artérielle mal contrôlée
• Diabète sucré
• Apnée du sommeil
• Corticothérapie prolongée
• Traumatismes oculaires

Symptômes et évolution

Glaucome chronique à angle ouvert

• Phase asymptomatique : aucun signe perceptible pendant des années
• Altération du champ visuel périphérique : scotomes (zones aveugles) progressifs
• Conservation de l’acuité visuelle centrale jusqu’aux stades tardifs
• Vision tubulaire dans les formes évoluées
• Cécité au stade terminal

Glaucome aigu par fermeture d’angle

Tableau d’urgence avec :

• Douleur oculaire intense et brutale
• Céphalées sévères
• Nausées et vomissements
• Vision trouble avec halos colorés
• Œil rouge avec cornée œdématiée
• Pupille semi-dilatée et aréflexique

Diagnostic et examens

Le diagnostic du glaucome repose sur une évaluation complète comprenant plusieurs examens complémentaires :

Mesure de la pression intraoculaire (tonométrie)

• Tonométrie de Goldmann : méthode de référence par aplanation cornéenne
• Tonométrie à air pulsé : technique sans contact
• Valeurs normales : 10 à 21 mmHg
• Variations nycthémérales : mesures à différents moments de la journée

Examen du nerf optique (ophtalmoscopie)

• Rapport cup/disc : évaluation de l’excavation papillaire
• Asymétrie entre les deux yeux
• Hémorragies péripapillaires
• Défects de la couche des fibres nerveuses

Gonioscopie

Examen de l’angle iridocornéen permettant de :

• Classifier le type de glaucome (angle ouvert/fermé)
• Évaluer les structures de l’angle
• Rechercher des anomalies (synéchies, dépôts pigmentaires)

Champ visuel automatisé (périmétrie)

• Périmétrie statique : détection des défects fonctionnels
• Suivi de la progression de la maladie
• Scotomes arciformes caractéristiques
• Indices de fiabilité et de progression

Imagerie du nerf optique et des fibres nerveuses

OCT (Tomographie par Cohérence Optique) :

• Analyse des fibres nerveuses péripapillaires (RNFL)
• Évaluation de la tête du nerf optique
• Complexe ganglionnaires maculaire
• Suivi quantitatif de la progression

Autres techniques d’imagerie :

• HRT (Heidelberg Retina Tomograph)
• GDx (polarimétrie laser)
• Photographies du nerf optique

Traitements médicamenteux

Le traitement médical constitue souvent la première ligne thérapeutique, visant à réduire la pression intraoculaire et à ralentir la progression de la maladie.

Classes thérapeutiques

Analogues des prostaglandines :

• Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost, Tafluprost
• Administration une fois par jour le soir
• Réduction de PIO de 25-30%
• Effets secondaires : pigmentation de l’iris, hypertrichose

Bêta-bloquants :

• Timolol, Bétaxolol, Lévobunolol
• Une à deux instillations par jour
• Contre-indications cardio-respiratoires
• Réduction de PIO de 20-25%

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique :

• Dorzolamide, Brinzolamide (topiques)
• Acétazolamide (systémique)
• Action sur la production d’humeur aqueuse

Alpha-2 agonistes :

• Brimonidine, Apraclonidine
• Effets neuroprotecteurs potentiels
• Risque d’allergie de contact

Associations fixes :

• Combinaisons de plusieurs principes actifs
• Amélioration de l’observance thérapeutique
• Réduction du nombre d’instillations

Traitements laser

Trabéculoplastie Sélective au Laser (SLT)

Principe : La SLT utilise un laser Nd:YAG doublé en fréquence (532 nm) pour stimuler les cellules pigmentées du trabéculum sans causer de dommages thermiques importants.

Indications :

• Glaucome primaire à angle ouvert
• Glaucome pseudoexfoliatif
• Glaucome pigmentaire
• Traitement de première intention ou complément du traitement médical

Procédure :

• Anesthésie topique par instillation de gouttes
• Application de 50 à 100 impacts laser sur 180° ou 360°
• Durée : 10 à 15 minutes
• Traitement ambulatoire

Résultats :

• Réduction de PIO de 20 à 30% dans 70% des cas
• Effet durable : 2 à 5 ans en moyenne
• Possibilité de répétition du traitement
• Peu d’effets secondaires

Iridotomie périphérique au laser

Principe : Création d’un orifice dans l’iris périphérique pour permettre la communication entre les chambres antérieure et postérieure de l’œil.

Indications :

• Glaucome par fermeture d’angle (traitement et prévention)
• Plateau irido-ciliaire
• Bloc pupillaire relatif
• Prophylaxie sur l’œil controlatéral

Technique :

• Laser Nd:YAG ou Argon
• Réalisation d’un orifice de 0,2 à 0,5 mm
• Localisation de préférence sous la paupière supérieure
• Anesthésie topique

Suites :

• Surveillance de la pression intraoculaire
• Anti-inflammatoires topiques
• Contrôle de la perméabilité de l’iridotomie

Cyclophotocoagulation diode (transsclériale)

Principe : Destruction partielle du corps ciliaire par laser diode (810 nm) appliqué de manière transsclériale pour réduire la production d’humeur aqueuse.

Indications :

• Glaucomes réfractaires aux autres traitements
• Glaucome néovasculaire
• Glaucome avec inflammation chronique
• Yeux avec potentiel visuel limité

Technique :

• Anesthésie péribulbaire ou topique renforcée
• Application de 15 à 20 impacts de 2 secondes
• Éviter les heures 3 et 9 (nerfs ciliaires longs)
• Traitement ambulatoire

Résultats et complications :

• Réduction de PIO de 30 à 50%
• Risque d’hypotonie, d’inflammation, de phtisie
• Traitement cyclodestructeur de dernier recours

Chirurgies MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery)

Les MIGS représentent une révolution dans le traitement chirurgical du glaucome, offrant une approche moins invasive avec un profil de sécurité amélioré.

iStent et iStent inject

Principe : Micro-implants en titane de 1 mm inséré dans le trabéculum pour créer un passage direct entre la chambre antérieure et le canal de Schlemm.

Procédure :

• Intervention souvent combinée à la chirurgie de cataracte
• Insertion par micro-incision cornéenne
• Positionnement sous contrôle gonioscopique
• Durée ajoutée : 5 à 10 minutes

Indications :

• Glaucome primaire à angle ouvert léger à modéré
• En association avec la phacoémulsification
• Patients sous traitement médical multiple

Résultats :

• Réduction de PIO de 15 à 25%
• Diminution du nombre de collyres
• Profil de sécurité excellent
• Maintien de l’anatomie oculaire

Hydrus Microstent

Principe : Implant tubulaire de 8 mm en nitinol placé dans le canal de Schlemm sur environ 90°, permettant l’écoulement de l’humeur aqueuse sur une plus grande surface.

Avantages spécifiques :

• Dilatation et échafaudage du canal de Schlemm
• Surface de drainage plus importante qu’iStent
• Réduction significative de la pression intraoculaire

XEN Gel Stent (Microshunt)

Principe : Implant tubulaire de 6 mm en collagène porcin réticulé créant une communication entre la chambre antérieure et l’espace sous-conjonctival.

Technique chirurgicale :

• Injection par voie ab interno à travers la sclère
• Création d’une bulle de filtration sous-conjonctivale
• Possibilité d’injection d’antimitotiques (Mitomycine C)

Indications :

• Glaucome primaire à angle ouvert modéré à sévère
• Glaucome pseudoexfoliatif
• Alternative à la trabéculectomie

Avantages :

• Technique moins invasive que la chirurgie filtrante classique
• Récupération plus rapide
• Moins de complications per-opératoires

PAUL Glaucoma Implant

Innovation récente : Micro-implant développé en France permettant un drainage contrôlé de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’espace supraciliaire.

Trabéculotomie ab interno (GATT, OMNI)

Principe : Incision circonférentielle du trabéculum par voie ab interno pour améliorer l’écoulement de l’humeur aqueuse.

Techniques :

• GATT (Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy)
• OMNI : combinaison trabéculotomie/trabéculoplastie

Chirurgies conventionnelles

Trabéculectomie

Principe : Création d’une fistule sclérale permettant l’évacuation de l’humeur aqueuse sous la conjonctive, formant une bulle de filtration.

Indications :

• Glaucome évolué non contrôlé médicalement
• Échec des traitements laser et MIGS
• Glaucome sévère d’emblée

Technique :

• Confection d’un volet scléral
• Excision d’un fragment de trabéculum
• Iridectomie périphérique
• Utilisation possible d’antimitotiques (Mitomycine C, 5-Fluorouracile)

Résultats :

• Réduction de PIO de 60 à 80%
• Taux de succès de 70 à 90% à 5 ans
• Complications possibles : hypotonie, infections, cataracte

Sclérectomie profonde non perforante

Principe : Ablation du trabéculum et de la membrane de Descemet sans perforation complète, préservant une membrane trabéculo-descemétique perméable.

Avantages :

• Risque réduit d’hypotonie sévère
• Moins de complications post-opératoires
• Récupération plus rapide

Implants de drainage (tubes de glaucome)

Indications :

• Glaucomes réfractaires complexes
• Échec de trabéculectomie
• Glaucome néovasculaire
• Glaucome avec inflammation chronique

Types d’implants :

• Ahmed : valve intégrée
• Baerveldt : sans valve, plus grande surface
• Molteno : premier implant historique

Stratégie thérapeutique et prise en charge

Algorithme de traitement

Première ligne :

• Traitement médical optimal
• SLT en traitement de première intention (selon les cas)
• Éducation du patient et surveillance

Deuxième ligne :

• Optimisation du traitement médical
• SLT si non réalisée
• MIGS si chirurgie de cataracte indiquée

Troisième ligne :

• MIGS isolées (XEN, microshunts)
• Trabéculectomie
• Cyclophotocoagulation

Dernière ligne :

• Implants de drainage
• Cyclodestruction
• Traitements palliatifs

Surveillance et suivi

Fréquence des contrôles :

• Glaucome débutant stable : tous les 6 à 12 mois
• Glaucome évolutif : tous les 3 à 6 mois
• Post-opératoire : surveillance rapprochée selon la technique

Paramètres surveillés :

• Pression intraoculaire et variations
• Évolution du champ visuel
• Analyse des fibres nerveuses (OCT)
• Observance thérapeutique
• Tolérance des traitements

Éducation du patient

Points essentiels :

• Nature chronique de la maladie
• Importance de l’observance thérapeutique
• Surveillance régulière indispensable
• Caractère irréversible des lésions
• Possibilité de stabilisation avec traitement adapté

Innovations et perspectives d’avenir

Nouvelles techniques MIGS

• Développement de nouveaux micro-implants
• Amélioration des techniques ab interno
• Combinaisons thérapeutiques innovantes

Thérapies neuroprotectrices

• Recherche sur la protection du nerf optique
• Facteurs de croissance
• Thérapies géniques

Intelligence artificielle

• Aide au diagnostic précoce
• Analyse automatisée des examens
• Prédiction de l’évolution

Nouvelles approches thérapeutiques

• Thérapies cellulaires
• Ingénierie tissulaire
• Modulation de la pression intraoculaire par dispositifs implantables

Pronostic et qualité de vie

Facteurs pronostiques

• Précocité du diagnostic et du traitement
• Stade évolutif à la découverte
• Observance thérapeutique
• Réponse au traitement
• Âge du patient et espérance de vie

Impact sur la qualité de vie

• Maintien de l’autonomie avec traitement adapté
• Conduite automobile : surveillance particulière
• Activités professionnelles : adaptations possibles
• Vie quotidienne : généralement préservée si prise en charge précoce

Prévention de la cécité

Avec un diagnostic précoce et un traitement approprié, la grande majorité des patients conservent une vision fonctionnelle satisfaisante tout au long de leur vie.

Questions fréquentes

Le glaucome se guérit-il ? Le glaucome ne se guérit pas, mais se contrôle très bien avec les traitements actuels, permettant de préserver la vision.

Dois-je arrêter mes collyres si ma pression est normale ? Non, l’efficacité du traitement justifie sa poursuite. L’arrêt entraînerait une remontée de la pression.

Puis-je conduire avec un glaucome ? Généralement oui, sous réserve que le champ visuel respecte les critères légaux de conduite.

Les MIGS remplace-t-elles la chirurgie classique ? Les MIGS complètent l’arsenal thérapeutique mais ne remplacent pas totalement les chirurgies conventionnelles dans les cas sévères.

Y a-t-il des activités à éviter ? Aucune restriction particulière, mais éviter les traumatismes oculaires et signaler tout traitement corticoïde.

Conclusion

Le glaucome demeure un défi majeur en ophtalmologie, mais les progrès thérapeutiques récents, notamment les techniques MIGS et les nouveaux traitements laser, ont révolutionné sa prise en charge. L’approche moderne privilégie un traitement personnalisé, adapté au stade de la maladie et aux caractéristiques du patient.

Le diagnostic précoce reste fondamental, d’où l’importance du dépistage systématique après 40 ans, particulièrement en présence de facteurs de risque. L’arsenal thérapeutique actuel, allant des collyres aux techniques chirurgicales les plus avancées, permet dans la grande majorité des cas de stabiliser la maladie et de préserver une qualité de vie satisfaisante.

L’avenir s’annonce prometteur avec le développement de nouvelles approches thérapeutiques, l’amélioration des techniques existantes et l’émergence de stratégies neuroprotectrices qui pourraient transformer la prise en charge de cette pathologie chronique.